Da nemam nogu, shvatila sam kad sam se probudila u autu nakon udarca. Pogledala sam vozača, rekao je: “Bitno je da smo živi. Molim te, ostani sa mnom, nemoj mi padati u šok. Ne gledaj dolje.” Kad je on rekao: “Ne gledaj dolje”, ja sam pogledala dolje i to je bilo katastrofa. Vidjela sam svoju kost i krvavo meso. Kost je bila vani, ispala je. Vozač je tu moju odvojenu kost pridržavao uz mene dok nije došla hitna, ali dok su me izvlačili iz automobila i stavljali na nosila, kost je ispala na cestu, ispričala je za Večernji list Martina Dir, 24-godišnja medicinska sestra iz Marine pokraj Trogira, zaposlena u MORH-ovu Vojnom zdravstvenom središtu.
Posjetili smo je u srijedu na odjelu Klinike za traumatologiju KBC-a “Sestre milosrdnice” u Zagrebu, poznatu i kao “Vinogradska”, kamo je dopremljena vojnim helikopterom iz zadarske bolnice nakon stravične prometne nesreće. Njezina desna noga stigla je s njom u zasebnoj vrećici.
Vozilo tročlanog tima kninskog vojnog saniteta na povratku s intervencije u Udbini sudarilo se s kamionom na autocesti kod Zadra 30. kolovoza i Martina je jedina pretrpjela tešku ozljedu. Vjerojatno je pri sudaru motor automobila ušao u kabinu i njoj na suvozačkom mjestu odnio nogu. No u zagrebačkoj Traumi uspjeli su joj nogu vratiti tako da je danas ponovno osjeća kao dio tijela, miče prstima i nema nikakve bolove, a za dva tjedna počet će s rehabilitacijom. Sve zahvaljujući doc. dr. Dinku Vidoviću, specijalistu ortopedije i traumatologije, pročelniku Zavoda za sportsku traumatologiju na Traumi.
Savjetovanje s kolegama
– Riječ je o teškoj ozljedi desne noge, otvorenom prijelomu potkoljenice, otvorenom prijelomu patele i otvorenom prijelomu bedrene kosti – femura, uz ekstruziju bedrene kosti i cijelog koljena. To znači da je donja polovica bedrene kosti zajedno s koljenom donesena u posebnoj vrećici, doslovce, objašnjava dr. Vidović.
Noga, tj. kost koja se kotrljala po kabini vozila i koja je ispala na cestu bila je izrazito kontaminirana komadićima stakla, plastike i prljavštinom. Takvih slučajeva nema u knjigama i nema algoritama po kojima se rješavaju slične ozljede.
– Kost odvojena od bedra potpuno je devaskularizirana, znači praktički mrtva, a usto i kontaminirana. Kad bi se takav mrtvi segment vratio u natkoljenicu i pokušao fiksirati, vrlo vjerojatno bi se inficirao i tada bi jedino rješenje za spašavanje života bila visoka natkoljena amputacija, opisuje dr. Vidović situaciju u kojoj je tražio rješenje da mladoj djevojci vrati nogu. Velika je stvar što KBC-u “Sestre milosrdnice” imaju dragocjenu banku tkiva, da nemaju, pitanje je bi li mogli razmišljati o daljnjem spašavanju pacijentičine noge. Stoga su kost otkinute noge do daljnjeg bankirali, dok se meko tkivo i lokalni status noge ne popravi dovoljno da se uopće može pristupiti operacijskom zahvatu. Kost je čuvana u posebnoj otopini, a operativni zahvat uslijedio je deset dana nakon nesreće.
– Kad imamo takav kompleksan slučaj, moja je filozofija da se uvijek isplati posavjetovati s kolegama. Konzultirali smo nekoliko europskih klinika, uglavnom u Njemačkoj. Međutim, nisu imali iskustva s takvim slučajem, ali je došlo nekoliko prijedloga što bi se moglo napraviti. Uglavnom su išli u smjeru da prihvatimo rizik od povratka njene mrtve kosti u bedro tako da se napravi fiksacija čavlom kroz koljeno tako da se ono trajno kirurški ukoči, to se zove artrodeza koljena. To znači trajno ispružena noga iz kuka, bez savijanja u koljenu, dakle problem kod ulaska i vožnje u automobilu i niza drugih svakodnevnih situacija. To je također validna opcija, ali je meni osobno to izgledalo kao prerana predaja, kao kapitulacija. Jer, povratkom te mrtve kosti nismo smanjili rizik od infekcije, ono što nije vaskularizirano ne može se braniti od infekcije. Drugo, mrtva kost ne cijeli pa je i uspjeh artrodeze vrlo upitan, i treće, trajno ukočeno koljeno s ispruženom nogom zapravo je veliki tjelesni invaliditet s kojim se teško nose i starije osobe s manjim funkcionalnim zahtjevima, a kamoli osoba s 24 godine. Zato smo odlučili ići na rekonstruktivni zahvat koji će maksimalizirati funkciju prije svega koljenskog zgloba, navodi dr. Vidović.
Prije samog zahvata trebalo je riješiti nekoliko problema. Prvo, kako dekontaminirati kost koja je bila zaražena bakterijama. Drugo, kako revaskularizirati, tj. oživiti kost i treće kako učiniti osteosintezu odnosno fiksaciju bedrene kosti, potkoljenice i patele te četvrto, kako rekonstruirati sve ligamente koljena da se uopće uspostavi kontinuitet natkoljenice i potkoljenice odnosno da se dobije funkcionalni koljenski sustav.
Odgovor na prvo pitanje je bila dekontaminacija posebnim dvodnevnim postupkom u Kliničkoj jedinici Banka tkiva i provele su ga dr. Marija Zekušić i dr. Marija Skoko.
cr
– Ideja je bila da oživimo kost tako da fenestriramo bedrenu kost s koljenom i implantiramo vaskularizirani segment fibularne kosti s druge noge. To znači izrezivanje jednog žlijeba duž kosti i u njega smo umetnuli segment lisne (fibularne) kosti zajedno s pripadajućim krvnim žilama, uzet s njene druge noge. To smo sve radili na stolu. Spojili smo krvne žile te fibule s njezinim zakoljenim krvnim žilama i onda napravili osteosintezu bedrene kosti specijalnim periprotetskim implantatom koji omogućuje stabilnu fiksaciju cijele bedrene kosti, ali istovremeno fiksacijom zaobilazi presadak lisne kosti koja mora ostati manje-više intaktan. Potom bi nastavili s oseteosintezom patele, minimalno invazivnom osteosintezom potkoljenice i reparacijom ligamenata koljena, opisuje dr. Vidović detalje ovog jedinstvenog slučaja, kakav nije naveden nigdje u svjetskoj medicinskoj literaturi koju je pročešljao u nadi da naići na sličan slučaj. Naime, ovdje nije bila riječ o amputaciji već je jednostavno kost izletjela van zajedno s koljenom.
Bilo je slučajeva s ugradnjom presadaka, ali ne te veličine (22 cm) i ne u situacijama gdje se istodobno trebalo obaviti kompleksnu osteosintezu i rekonstrukciju ligamenata koljena. U ortopedsko-traumatskom timu koji je radio na ovom senzacionalnom zahvatu uz dr. Vidovića sudjelovali su dr. Tomislav Ćuti, dr. Dejan Blažević. Mikrovaskularni odnosno vaskularni dio zahvata izveli su maksilofacijalni kirurzi dr. Igor Blivajs i dr. Igor Čvrljević, vaskularni kirurzi dr. Petar Brkić i dr. Stjepan Aždajić te anesteziologinja dr. Tatjana Beker. Medicinske sestre bile su Suzana Kolovrat, Sonja Mrnjec, Valentina Benčić i Petra Krot.
Operacijski je zahvat bio pomno isplaniran. Za tu je priliku dr. Vidović složio operacijski protokol gdje se u svakom trenutku znalo tko, što i kada radi. To je bilo nužno jer su se različiti timovi izmjenjivali na istom operacijskom polju i tajming je bio vrlo važan.
– Svaki pojedini korak u operacijskom zahvatu ispao je malo kompliciraniji od prvotne zamisli, ali zahvat smo već odradili stotinu puta u glavi i na papiru tako da smo predvidjeli sve moguće negativne scenarije te rješenja za njih u vidu plana B, pa i plana C, pa zapravo nije bilo nikakvih iznenađenja i na kraju sam bio vrlo zadovoljan obavljenim poslom, priča liječnik. Trajalo je nešto više od jedanaest sati, ali liječnici u sali u posebnom su stanju, “puca” ih adrenalin i kad se pripreme na zahvat nemaju pojam o vremenu, već se ide samo ka cilju.
– Pacijentica je dobro. Najvažnije je da smo izbjegli rane postoperativne komplikacije kao što su krvarenje i infekcija. Komplikacije su još uvijek moguće, pacijenticu treba pratiti dugo i ključno je prvih šest mjeseci, ali je rizik puno manji i svi parametri oporavka dobro napreduju. U međuvremenu smo je podigli, vertikalizirali, ona se već kreće uz pomagalo i napreduje iz dana u dan, zadovoljan je liječnik.
Velik gubitak krvi
Rizik ovakvog zahvata bilo je da vaskularni dio ne uspije i kost ostane mrtva, da bude prekratak presadak jer je bio velik segment kosti koju je trebalo revaskulizirati. Međutim, liječnici su se dobro pripremili za taj scenarij. Išli su na to da krvne žile pripoje što distalnije, tj. niže, bliže koljenu. Druga opcija je bila da se ide na gornje žile, ali to je bilo lošije rješenje jer bi se onda teško revaskulizirao i najdonji dio koljena.
– Ovo jest nesvakidašnji slučaj, ali mi radimo kompleksne slučajeve i druge dobre stvari na dnevnoj bazi. Konkretno, na ovom Zavodu radimo rekonstrukcije minimalno invazivnim kirurškim zahvatima artroskopijom i ramenog zgloba i koljena i gležnja te ugradnju umjetnih zglobova ramena, kuka i koljena i tu imamo stvarno dobra rješenja s implantatima od materijala koji su vrlo otporni na dugotrajno trošenje komponenti i s takvim kinematičkim karakteristikama da pacijenti poslije operacije ne znaju da je uopće npr. koljeno bilo ikad bolesno i da je operirano, navodi ovaj 42-godišnji liječnik i dodaje da Klinika za traumatologiju napravi najviše operacijskih zahvata u ortopediji i traumatologiji. Negdje se radi samo traumatologija, tj. prijelomi, a u nekim samo hladna ortopedija, dok Trauma radi i jedno i drugo, i to po 20 zahvata dnevno u šest operacijskih dvorana. Osoblja, nažalost, nema dovoljno i da rade po zakonu 48 sati tjedno, to bi se itekako osjetilo.
Martina Dir je nakon nesreće 30. kolovoza najprije hitno prebačena u zadarsku bolnicu, gdje je spašena nakon iznimno velikog gubitka krvi i primarno zbrinuta vanjskim fiksatorom. Potom je helikopterom prebačena u Traumu. No unatoč svemu, zrači zaraznim optimizmom, zbog čega je valjda miljenica i osoblja i ostalih pacijenata na odjelu.
– Moj vozač Mihovil Čuljak pružio mi je prvu pomoć i spasio mi je život. Zadarska hitna odradila je vrhunski posao stavivši mi fiksator, a MORH-ov helikopter dovezao me u Zagreb. Hvala MORH-u, svim doktorima i sestrama na odjelu koji su non-stop uz mene i koji su me prihvatili kao dio svoje obitelji, a najviše hvala docentu Vidoviću koji će zauvijek biti moj heroj, sa širokim osmijehom rekla je Martina za Večernji list.